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[Q&A로 풀어보는 4세대 실손의료보험 전환]기존 계약을 4세대 실손 갈아타면 득실은?

의료이용량·보장내용·자기부담금 등 따져봐야
전환 이후 만족하지 못하면 6개월 내 철회 가능


[한국보험신문=박상섭 기자]금융당국과 보험업계는 1~3세대 실손의료보험이 높은 손해율로 적자가 누적되면서 개선책으로 지난해 7월 의료이용량에 따라 보험료에 차등을 두는 4세대 실손보험을 출시했다. 4세대 실손보험은 최근 1~3세대 실손보험의 보험료 대폭 인상으로 보험료 부담이 상대적으로 더 가벼워졌다. 동일한 연령·성별 기준으로 4세대 실손보험 보험료가 1세대 실손보험의 6분의 1에 불과한 경우도 있다. 그러나 기존 실손보험 가입자 중 4세대 실손보험으로 갈아탄 계약자는 1% 수준에 그치고 있다. 이같은 보험소비자의 4세대 실손보험 외면에 금융당국과 보험업계는 4세대로 전환하면 ‘보험료 반값’ 등을 내세우며 전환을 유도하고 있다. 특히 보험사들은 4세대 실손보험으로 전환을 유도하기 위해 일정 기간(6개월) 1~3세대 계약자가 4세대로 전환하는 경우 1년간 납입보험료의 50%를 할인해주는 혜택까지 내놓았다. 생명보험협회와 손해보험협회는 실손보험 판매를 중단한 보험사에서도 4세대 실손보험으로 전환이 가능하다고 밝혔다. 단 회사별 준비사항에 따라 순차적으로 진행할 예정이다. 4세대 실손보험으로 전환할 때 50% 할인이 적용되는 시기는 보험사마다 차이가 있지만 기존과 같이 6월 30일까지 신청해야 할인 혜택을 받을 수 있다.

4월 1일부터 4세대 실손보험 신청이 가능한 DB생명, AIG손보는 9월 31일까지 신청할 수 있고, 5월 1일부터 전환할 수 있는 미래에셋생명, 푸본현대생명은 10월 31일까지 신청이 가능하다. 라이나생명(675건), AIA생명(2만1000건), ACE손보(1만3000건), AXA손보(5000건)의 경우 1~3세대 실손보험 가입자가 현저히 적어 추후 소비자 수요 등을 고려해 출시 여부를 검토할 예정이다.

4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제해 가입자 간 형평성을 높이기 위해 지난해 7월 출시됐다. 보험협회는 4세대 실손보험의 경우 보험료가 1세대보다 75%, 2세대와 3세대 대비 각각 60%, 20%포인트 저렴하다고 설명했다. 4세대 실손보험으로 전환할 때 궁금점과 유의해야 할 사항을 Q&A로 정리했다.

Q. 1~4세대 상품별 특징은 무엇인가?

A. 1세대의 경우 급여는 물론 비급여도 자기부담금조차 없다. 2세대에는 자기부담금이 도입돼 2009년 10월부터 판매된 상품은 10%, 2013년 4월부터 판매된 상품은 10%와 20%에서 선택할 수 있게 했다. 3세대 실손보험은 자기부담금이 20%로 높아졌다. 4세대는 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담금이 더 올랐다. 여기에 비급여 진료 전체를 ‘특약’으로 분리했다. 보험료 차등제를 도입해 보험료 청구 액수에 따라 다음해 보험료가 할인·할증된다.

Q. 1~4세대 실손의 월 납입금은 얼마나 차이가 나는가?

A. A보험사의 50세 남성을 기준으로 1세대 가입자의 월 납입금은 9만3000원이다. 반면 2세대는 3만2000원으로 3분의 1 수준으로 떨어진다. 3세대 가입자의 보험료는 1만8000원으로 낮아지고, 4세대는 1만6000원으로 더 내려간다. 다시 말해 1세대와 4세대간 보험료 격차는 6배에 달한다. 다만, 이는 특정 보험사에 해당하는 것으로 보험사별로 차이가 있다. 또 보험료 인상 때에는 연령이 높아질수록 인상률이 더 커진다.

Q. 1~2세대 가입자는 4세대로 갈아타는 것이 유리한가?

A. 본인의 의료 이용량과 기존 상품의 보장 내용, 자기부담금 등을 고려해서 따져봐야 한다. 비급여 이용량이 많다면 4세대로 갈아타는 것이 손해일 수 있다. 비급여를 이용하기 위해서 특약을 가입해야 하는 데다가 비급여 이용량이 많다면 다음해에 보험료가 올라갈 수 있다. 비급여 지급보험금이 100만~150만원의 경우 보험료가 2배, 150만~300만원은 3배, 300만원 이상은 4배가 상승한다. 그러나 비급여 등 의료 이용량이 거의 없다면 보험료가 저렴한 만큼 4세대를 가입하는 것이 유리하다. 비급여 보험금이 연간 100만원 미만이면 보험료는 오르지 않고 받은 보험금이 아예 없다면 보험료는 5% 할인된다.

Q. 4세대 실손보험 보험료는 저렴하게 유지될까?

A. 4세대 실손보험의 자기부담금은 의료 이용량을 통제하기 위한 가장 확실한 보험료 안정화 장치다. 유병자 실손보험의 경우 구실손보험에 비해 무사고자가 많다. 지난해 유병자 실손보험의 손해율은 60%대로 앞으로 보험료가 인하될 가능성이 높다. 자기부담률은 보험의 원래 목적인 우연히 발생한 손실에 대해 보상할 수 있게 제 기능을 유도한다고 할 수 있다.

Q. 4세대 실손보험 전환 이후 전환 철회가 가능한가?

A. 4세대로 전환한 뒤 만족하지 않다면 전환 청약 이후 6개월 이내에 계약자가 전환 청약을 철회할 수 있다. 기존 보험의 청약 철회는 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내지만 구실손 전환 때에는 6개월까지 철회 가능하다. 다만, 계약자별로 최초 1회에 한해 철회할 수 있다.

Q. 4세대 실손보험은 보장이 늘어난다고 하는데?

A. 구실손에서는 보장하지 않았던 질환에 대해 보장을 받을 수 있다. 치매, 디스크·신경계, 조현병·공항장애·틱장애·조울증·우울증 등 정신과 질환, 선천성 기형·변형 및 염색체 이상, 요로감염 등이 이에 해당한다. 또 항문·치주·피부·불임 질환, 선천성 뇌질환 등의 급여에 대해서도 보상받을 수 있다.

Q. 4세대 실손보험의 특징은 무엇인가?

A. 4세대 실손보험은 의료 이용량에 맞게 보험료를 부담함으로써 상품의 지속가능성을 높이고 손해율 개선 방안으로 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리해 급여 부문에 대한 보장을 강화했다. 가입자의 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 보험료 차등제는 4세대 실손보험의 가장 큰 특징이다. 계약 갱신 전 1년간 비급여(특약) 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인·할증하는 방식이다. 또 과잉 의료이용을 억제할 수 있도록 자기부담금은 급여 20%, 비급여 30%로 높였다.
박상섭 bbakddol@insnews.co.kr

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2022-01-28 11:54:14 입력.




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